Я не могу въехать в специфику, помогите, плиз. Может, кто-то эту кухню знает изнутри (сам страховщик или врач).
-------
Есть некая Фирма (Ф), которая хочет застраховать своих сотрудников. По-медицински. :)
Фирма идет в Страховую компанию (СК), так? Заключает с ней договор и платит ей какую-то сумму за каждого застрахованного сотрудника. Предположим на 20 000 рэ в год.
СК прикрепляет этих сотрудников к Поликлинике (П).
Сотрудники Ф получают полисы и ходят в П "получать" медицинские услуги.
Сотрудник Сидоров, будучи болезным, "расходует" эти 20 тыщ чуть ли не за один месяц. А он в курсе этих расходов, поскольку после каждого посещения врача ему дают бумажку (в которой он должен расписаться), а в ней указана стоимость оказанных ему услуг (типа СК требует подтверждения того, что эти услуги были оказаны).
Вопросы.
- Какой интерес СК от страхования сотрудников Ф?
- Какой интерес П от страхования сотрудников Ф?
- Почему Ф не может заключить договор с П, минуя СК?
- Как СК расплачивается с П?
- Может ли Сидоров без зазрения совести пользоваться услугами П, не взирая на то, что его "лимит" уже давно исчерпан?
- Как относятся врачи П к пациентам со страховкой? :)
Конференция "Медицина и здоровье""Медицина и здоровье"
Раздел: Страховая медицина
Отвечать в конференциях и заводить новые темы может любой участник, независимо от наличия регистрации на сайте 7я.ру.
Значится так.
О том, чтобы СК требовала отчета о расходовании средств через сотрудника - слышу впервые. Обычно взаиморасчеты между СК и поликлиникой происходят ежемесячно в виде счетов (если схема оплаты по факту) либо актов исполненных работ (если был перечислен аванс и он каждый месяц закрывается).
Теперь схемы работы:
1. Авансовая. Клиент платит СК премию, СК оставляет себе 5-10% своих расходов на ведение дела, остальное сразу перечисляет в поликлинику. Каждый месяц поликлиника закрывает израсходованные суммы актами.
2. По факту. Клиент платит в СК премию, СК отправляет в поликлинику небольшой процент от нее за прикрепление. Затем каждый месяц поликлиника присылает отчеты о посещениях и счета на оплату.
С клиентами СК тоже работают по-разному. Есть статистика обращений пациентов, есть средние цены на услуги, из них складывается средняя цена полиса. Ряд поликлиник сам диктует условия - например, 15000 рублей в год с человека и путь лечится, сколько хочет. Для больших предприятий (когда народу несколько тысяч и бабок на р/с немерянно) страховые суммы устанавливаются большие и включаются даже услуги по неотложной хирургии и протезированию.
Когда предприятие маленькое и денег мало (надо дешевле сделать) - устанавливают небольшие суммы, включают только фиксированные услуги и ограничивают количество посещений или тех или иных услуг (например, анализы крови не дадут сдавать каждый месяц без необходимости, сложные анализы типа ВИЧ, гепатита не включены и т.п.) Как правило, об этом сам пациент может узнать только в поликлинике (пришла девушка к гинекологу, тот ее к маммологу отправил - ей говорят "маммолог у нас есть, но в вашу программу ее услуги не включены, но можете сами за прием заплатить 1000 рублей).
ДМС выгоден тем, что он в определенных размерах включается в себестоимость (не облагается налогом на прибыль). А работодатель декларирует "социальный пакет" плюс лично директор получает себе комиссию в карман :-) Сейчас у же каждый второй сотрудник на собеседовании носом крупит "фи, ДМС только после испытательного срока?!!! А я сейчас хочу".
Кстати, СК, которая требует с вас по 20 тыс рублей в год премии и обещает взамен,что человек на эти 20 тыс. получит мед.услуг - форменные жлобы. Страховая сумма не может быть равна страховой премии - тариф 100% у них, что ли? Точно жлобы. 13.11.2008 10:25:21, Polett
О том, чтобы СК требовала отчета о расходовании средств через сотрудника - слышу впервые. Обычно взаиморасчеты между СК и поликлиникой происходят ежемесячно в виде счетов (если схема оплаты по факту) либо актов исполненных работ (если был перечислен аванс и он каждый месяц закрывается).
Теперь схемы работы:
1. Авансовая. Клиент платит СК премию, СК оставляет себе 5-10% своих расходов на ведение дела, остальное сразу перечисляет в поликлинику. Каждый месяц поликлиника закрывает израсходованные суммы актами.
2. По факту. Клиент платит в СК премию, СК отправляет в поликлинику небольшой процент от нее за прикрепление. Затем каждый месяц поликлиника присылает отчеты о посещениях и счета на оплату.
С клиентами СК тоже работают по-разному. Есть статистика обращений пациентов, есть средние цены на услуги, из них складывается средняя цена полиса. Ряд поликлиник сам диктует условия - например, 15000 рублей в год с человека и путь лечится, сколько хочет. Для больших предприятий (когда народу несколько тысяч и бабок на р/с немерянно) страховые суммы устанавливаются большие и включаются даже услуги по неотложной хирургии и протезированию.
Когда предприятие маленькое и денег мало (надо дешевле сделать) - устанавливают небольшие суммы, включают только фиксированные услуги и ограничивают количество посещений или тех или иных услуг (например, анализы крови не дадут сдавать каждый месяц без необходимости, сложные анализы типа ВИЧ, гепатита не включены и т.п.) Как правило, об этом сам пациент может узнать только в поликлинике (пришла девушка к гинекологу, тот ее к маммологу отправил - ей говорят "маммолог у нас есть, но в вашу программу ее услуги не включены, но можете сами за прием заплатить 1000 рублей).
ДМС выгоден тем, что он в определенных размерах включается в себестоимость (не облагается налогом на прибыль). А работодатель декларирует "социальный пакет" плюс лично директор получает себе комиссию в карман :-) Сейчас у же каждый второй сотрудник на собеседовании носом крупит "фи, ДМС только после испытательного срока?!!! А я сейчас хочу".
Кстати, СК, которая требует с вас по 20 тыс рублей в год премии и обещает взамен,что человек на эти 20 тыс. получит мед.услуг - форменные жлобы. Страховая сумма не может быть равна страховой премии - тариф 100% у них, что ли? Точно жлобы. 13.11.2008 10:25:21, Polett
Рисковая (а у данной СК рисковая) ДМС - это в принципе хорощо.
по ней человека лечат в том случае, если он заболел. причём рисковая ДМС работает на больших объёмах сотрудников. и рассчитывается исходя из больших объёмов.
Например взнос ТНК по России - около 3.5 тыс рублей на человека при хороших клиниках и ОЧЕНЬ МНОГИЕ СК желают получить ТНК, так как там прибыль ещё есть и не малая.
вопрос в том, что Сидоров лечится, а Иванов и Петров - здоровые, и их деньги не расходуются.
у нас ДМС это очень прибыльный вид страхования.
а лимиты устанавливаются обычно при депозитном ДМС, что по сути, просто уход от налогов.
если по вопросам:
- Какой интерес СК от страхования сотрудников Ф? - в компании 1 больной, а многие здоровые - прибыль при хорошем актуарии будет всегда
- Какой интерес П от страхования сотрудников Ф? - это соц. пакет, удобство для народа, вылеченные до конца сотрудники
- Почему Ф не может заключить договор с П, минуя СК? - потому что тогда услуги можно будет получать только в П, а не в других поликлиниках. если потребуется ,а такого врача в П нет, потому что Ф, действительно в какой-то год может перебрать по сумме и быть убыточной
- Как СК расплачивается с П? - да варианта - если поток больных большой - то может быть за каждого человека Н-ную сумму денег, но обычно П выставляет счёт СК и она его оплачивает. прайс для СК может быть дешевле чем для П
- Может ли Сидоров без зазрения совести пользоваться услугами П, не взирая на то, что его "лимит" уже давно исчерпан? - может, у Сидорова есть сумма, выше которой он не может пользоваться, в нашей СК это обычно 50 тыс. долларов по Поликлинике и около 30 по стационару.
- Как относятся врачи П к пациентам со страховкой? :) - обычно разумнее, чем к платиникам. т.к. СК может и спросить, а зачем при ангине анализ кала и флюрка, а обычно в СК сидят не дураки:)
будут вопросы - обращайтесь
12.11.2008 23:22:30, tЮлька
когда у человека есть полис ДМС, особенно халявный, он как то сильно начинает любить лечиться.
12.11.2008 23:53:45, Альт
Я пришла с жалобой на боли в области почек, меня тут же послали к гинекологу, урологу, на анализы и к ЛОРУ! Ну а те в свою очередь отправили меня дальше вейерной рассылкой, вот и мотаюсь блин... И я не очень то люблю лечиться, но за этот месяц мне уже сделали три узи, я посетила 6 врачей и это еще не конец 13.11.2008 10:53:18, Даритта
нифига, все равно кучу времени отнимает и удовольствия не доставляет
13.11.2008 09:41:18, Мадам Шредингер
Ну неправда :) это либо есть, либо нет. А вт зато больничный на пару дней можно взять всегда. Однако, опять же, нормальный человек этим злоупотреблять не будет :)
13.11.2008 09:26:41, Циферька
да там так в основном: дети лечатся - мама/папы пашут, некогда особенно лечиться. разве что зубы или если гастрит какой прихватит. да тетки еще на акушерстве отрываюстя. и фсё.
13.11.2008 00:12:42, Маро
Не все компании берут страховки с акушерством. У нас в конторе ДМС без акушерства.
13.11.2008 10:27:03, Мадам Шредингер
ну прям... у меня что на одной работе, что на другой больше половины сотрудников в глаза эти поликлиники не видели, некоторые даже к зубному в свои ходят, а не по страховке.
12.11.2008 23:57:49, foster
дмс- это один из самых убыточных видов страхования. страховые обычно идут на это для привлечения корпоративных клиентов.
пользоваться сидоров может или нет- зависит от конкретного его полиса. бывает- без ограничений. а бывает- и нафиг послать могут.
ск расплачивается по выставленным П актам. 12.11.2008 23:01:17, Альт
пользоваться сидоров может или нет- зависит от конкретного его полиса. бывает- без ограничений. а бывает- и нафиг послать могут.
ск расплачивается по выставленным П актам. 12.11.2008 23:01:17, Альт
альфа говорят щас неограничивает сумму ваааще
а какой самый безубыточный? космические риски? морские суда? 12.11.2008 23:03:37, suixit
а какой самый безубыточный? космические риски? морские суда? 12.11.2008 23:03:37, suixit
СМР или накопительное страхование жизни. залоги, здания и сооружения.
с морскими судами как то вообще сложно, там какие то правила и законы отдельные.
я не так глубоко знаю теорию страхования:)
но самые популярные виды- ОСАГО, дмс и каско- не самые прибыльные для страховых. они все таки в большей степени для привлечения клиентов. 12.11.2008 23:59:38, Альт
с морскими судами как то вообще сложно, там какие то правила и законы отдельные.
я не так глубоко знаю теорию страхования:)
но самые популярные виды- ОСАГО, дмс и каско- не самые прибыльные для страховых. они все таки в большей степени для привлечения клиентов. 12.11.2008 23:59:38, Альт
- Какой интерес СК от страхования сотрудников Ф?ИНТЕРЕС В ПРИБЫЛИ КОТОРАЯ СЧИТАЕТСЯ ТАК: прибыль страховщика= премии по договорам минус выплаты в лпу минус расходы на ведение дел. обычно прибыль составляет не менее 15%. т.е. заключили договор на 20 т.р. чел налечился на 12т.р. осталось 8 т.р. отсюда вычитаем РВД остальное - прибыль.
12.11.2008 22:52:14, suixit
12.11.2008 22:52:14, suixit
- Как относятся врачи П к пациентам со страховкой? :) НЕ ЗНАЮ, Я В ЛПУ НЕ РАБОТАЮ, НО ДУМАЮ, ЧТО ОТНОСЯТСЯ ОДИНАКОВО. КАКАЯ РАЗНИЦА БОЛЬНОЙ ИЗ КАРМАНА ИМ В КАССУ ЗАПЛАТИТ ИЛИ ПОТОМ ПО СЧЕТУ ЗАПЛАТИТ ЗА НЕГО СТРАХОВАЯ. ПРЕЙСКУАНТ ДЛЯ ВСЕХ ОДИН
12.11.2008 22:48:51, suixit
Ну вот и нифига не одинаково, со страховой они довольно долго деньги получают.
У меня был случай, что меня отказались лечить по страховке, так и мотивировав "я за ваши обследования еще деньги не получил, бесплатно лечить не буду"
Ну, понятное дело, что клиника то не отказывалась, именно врач
13.11.2008 09:43:03, Мадам Шредингер
У меня был случай, что меня отказались лечить по страховке, так и мотивировав "я за ваши обследования еще деньги не получил, бесплатно лечить не буду"
Ну, понятное дело, что клиника то не отказывалась, именно врач
13.11.2008 09:43:03, Мадам Шредингер
Предположим на 20 000 рэ в год.эТО СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ. а РАСХОДУЮТ СТРАХОВУЮ СУММУ. КАК ПРАВИЛО СУММА ЭТО В РАЗЫ БОЛЬШЕ. НУ СКАЖЕМ 150 000.СИЛЬНО НАДО ПОСТАРАТЬСЯ, ЧТОБ ЕЕ БЫСТРО ИЗРАСХОДОВАТЬ.ХОТЯ МОЖНО. ЕСТЬ ДОРОГОТОЯЩИЕ ОПЕРАЦИИ. НА КОТОРЫЕНЕ ХВАТИТ И НЕСКОЛЬКИХ ТАКИХ СУММ.
ИНТЕРЕС п В ТОМ ЧТО ск ВОЗМЕЩАЕТ ЕЙ РАСХОДЫ НА ЛЕЧЕНИЕ, ПЛАТИТ ПО СЧЕТУ, ЕСЛИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ск ПРИЗНАЕТ СЕЙ ФАКТ СТРАХОВЫМ СЛУЧАЕМ ( ЧИТАЙ ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ)
Как СК расплачивается с П? ск ОПАЧИВАЕТ СЧЕТА ИЗ п.
ЕСЛИ сИДОРОВ ВИП. ТО ДА, ДЛЯ НЕГО ПРОСТО СОЗДАЕТСЯ ДОП. СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ ДОБАВЛЯЕТСЯ СКАЖЕМ 100Т.Р. К СРАХОВОЙ СУММЕ И ОН ЛЕЧИТСЯ ДАЛЬШЕ. ЕСЛИ ОН ПРОСТОЙ СМЕРТНЫЙ, ТО НЕТ, ОН ИСЧЕРПАЛ СУММУ.ХОТЯ И ПРОСТЫМ СМЕРТНЫМ ИНОГДА ИДУТ НАВСТРЕЧУ, Т.Е. ЕСЛ КАКАЯТО ОПЕРАЦИЯ ЭКСТРЕННАЯ, А ОСТАТКА СУММЫ НЕ ХВАТАЕТ, ТО ДОБАВЛЯЕМ, БЫЛИ СЛУЧАИ.
12.11.2008 22:45:23, suixit
ИНТЕРЕС п В ТОМ ЧТО ск ВОЗМЕЩАЕТ ЕЙ РАСХОДЫ НА ЛЕЧЕНИЕ, ПЛАТИТ ПО СЧЕТУ, ЕСЛИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ск ПРИЗНАЕТ СЕЙ ФАКТ СТРАХОВЫМ СЛУЧАЕМ ( ЧИТАЙ ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ)
Как СК расплачивается с П? ск ОПАЧИВАЕТ СЧЕТА ИЗ п.
ЕСЛИ сИДОРОВ ВИП. ТО ДА, ДЛЯ НЕГО ПРОСТО СОЗДАЕТСЯ ДОП. СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ ДОБАВЛЯЕТСЯ СКАЖЕМ 100Т.Р. К СРАХОВОЙ СУММЕ И ОН ЛЕЧИТСЯ ДАЛЬШЕ. ЕСЛИ ОН ПРОСТОЙ СМЕРТНЫЙ, ТО НЕТ, ОН ИСЧЕРПАЛ СУММУ.ХОТЯ И ПРОСТЫМ СМЕРТНЫМ ИНОГДА ИДУТ НАВСТРЕЧУ, Т.Е. ЕСЛ КАКАЯТО ОПЕРАЦИЯ ЭКСТРЕННАЯ, А ОСТАТКА СУММЫ НЕ ХВАТАЕТ, ТО ДОБАВЛЯЕМ, БЫЛИ СЛУЧАИ.
12.11.2008 22:45:23, suixit
Читайте также
Зелёный запас на зиму: полный гид по заготовке пряных трав
Мы собрали все проверенные способы сохранения зелени, чтобы она радовала вас насыщенным вкусом и ароматом в любое время
СДВГ у детей: как проявляется и что делать родителям
Плохая успеваемость, проблемы со сном и поведением могут быть сигналами СДВГ –распространенного психического нарушения. В статье расскажем, как распознать болезнь и помочь ребенку.
