Главная опасность при заболевании новой инфекцией не поражение легких, а энцефалит

Главная опасность при заболевании новой инфекцией не поражение легких, а энцефалит

Павел Воробьев

Об авторе: Павел Андреевич Воробьев?– профессор, председатель Московского городского научного общества терапевтов.

Хорошо уже знакомый грипп H1N1 дает тяжелое осложнение – внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). Из-за воспаления происходит повсеместное свертывание крови в мелких сосудах во всех органах и тканях, нарушается их функция, в первую очередь в легких, головном мозге. Это универсальный процесс, мало зависящий от инициировавшего его пускового механизма – инфекция, травма, ожог.

10 лет назад сообществом врачей из Московского городского научного общества (МГНОТ) и Формулярного комитета под руководством академика Андрея Воробьева была разработана терапия этого тяжелого осложнения.

Подведя через год итоги использования предложенного метода, мы сами удивились: число смертей оказалось в 10 раз меньше, чем в клиниках, где эта методика не применялась. К сожалению, по разным причинам научных публикаций тогда сделано не было. Казалось, такой подход очевиден и просто надо подтолкнуть врачей к правильному лечению. Тем более что эта терапия описана в учебниках десятки раз для многих заболеваний, в том числе тяжелых инфекций. Поэтому, когда возникла угроза новой респираторной инфекции с высоким процентом смертей COVID-19, мы в социальных сетях сразу выложили отсылку к этой методике и обратились к экспертам, пишущим методические рекомендации Минздрава РФ.

Каково же было наше удивление, когда не только в документах Минздрава не появились наши предложения, но и, наоборот, со стороны некоторых врачебных групп начались нападки на сам факт существования этого осложнения, не говоря уже про терапию. И вновь, как и 10 лет назад, мы были вынуждены обратиться к средствам массовой информации, в частности опубликовать в «Независимой газете» наши предложения. К сожалению, время утекало. А лечить не по рекомендациям Минздрава врачи отказывались.

Быстро росло число больных, смертей. Наконец в 6-й версии рекомендаций Минздрава появилось упоминание про ДВС-синдром и необходимость его лечения гепаринами – препаратами, останавливающими тромбообразование (антикоагулянтами). И процесс пошел.

В прошлую вспышку вирусной респираторной инфекции в 2010 году повсеместно эта терапия не применялась, а ныне антикоагулянты вошли (как раз с апреля 2020 года) во многие национальные и локальные рекомендации мира. Знаю – русскоязычные наши коллеги во многих странах убеждали врачей применять эту терапию.

Но жизнь не стоит на месте. 10 лет назад мы вели разговор о тяжелом ДВС-синдроме у госпитализированных пациентов с нарушением функции легких. За это время в лечебной практике появились новые антикоагулянты, которые можно принимать через рот. Сегодня они используются для профилактики тромбозов и эмболий у миллионов людей (профилактика инсульта, тромбоэмболии легочной артерии). И как написано в инструкции к подобным препаратам, одним из факторов риска является как раз острая респираторная инфекция.

И сложился пазл: надо пробовать давать эти препараты в качестве профилактического лечения еще до развития грозного осложнения, которым является ДВС-синдром. Кому? Мы выбрали группу среднетяжелого течения, с высокой температурой, резкой слабостью, головной болью, но без тотального поражения легких. Этих больных чаще всего не госпитализируют (хотя поначалу – и совершенно напрасно – именно ими забивали койки стационаров). Профилактическое лечение – это амбулаторное лечение.

Нам очень помогла программа для дистанционного выявления клиники COVID-19 и установления степени его тяжести MeDiCase, разработанная МГНОТ и находящаяся в свободном доступе в интернете: каждый может пройти тестирование и определиться со стратегией диагностики и лечения еще до посещения врача. Нынешнее российское законодательство по телемедицине допускает подобные информационные услуги, а перегруженность систем здравоохранения часто не позволяет всем оказывать помощь своевременно. К концу августа уже более 3500 человек прошли это тестирование (в основном из России, Казахстана и Киргизии). Многие больные обращались за консультацией, врачи уточняли ситуацию и назначали терапию.

В огромном числе городов России и постсоветских странах применяли предложенную нами терапию и получили не только отличный эффект у отдельных больных, но и снижение летальности в несколько раз по сравнению со странами и периодами, когда эта терапия не использовалась.

Терапия проводится амбулаторно и включает в случаях среднетяжелого течения только антикоагулянты. Неожиданные эффекты позволили углубить концепцию, которая легла в основу лечения. Наблюдалась лихорадка, которая не снижается обычными средствами, но за сутки уходит на антикоагулянтах. Наблюдался параллелизм лихорадки, необычных сильных головных болей и фантастической слабости с появлением ярких снов, нарушением сна, резкой беспричинной депрессии, мыслей о смерти и плаксивости.

Большое число необычных симптомов коронавирусной инфекции можно объяснить поражением мозговой ткани. И действительно, в опубликованном патологоанатомическом атласе под редакцией О. Заратьянца мы нашли картины грубого поражения головного мозга: тромбозы мелких сосудов, выход клеток крови из кровяного русла в окружающие ткани, отек мозгового вещества – тромбоваскулит.

И тогда мы сформулировали гипотезу: ведущим синдромом инфекции COVID-19 является не поражение легких – оно бывает от силы у 10% больных, – а ковидный энцефалит. Есть ли при этом прямое поражение вирусом мозговых тканей, пока неизвестно, это необходимо изучать, а вот наличие тромбоваскулита еще раз подтвердило правильность наших подходов к терапии.

К сожалению, лечение, проводимое сейчас, особенно у тяжелых больных, неполное. Необходимо сочетание антикоагулянтов, свежезамороженной плазмы и метода очищения крови – плазмафереза. Случаев применения такой комплексной терапии немного (хотя международные публикации уже имеются), и это связано не только с сопротивлением врачей, но и с отсутствием плазмафереза в широком доступе. Еще лет 15–20 назад этот метод был распространен даже в районных больницах, сегодня он вместе с другими методами – например гипербарической оксигенацией крови – «вышел из моды». Не последнюю роль в этом играет то, что эти методики всегда были приоритетом отечественной медицины. Они малознакомы врачам других государств, относительно дешевы и потому вытесняются из практики большой фармой. Увы…

[ссылка-1]