Еще раз ПЭП Наукаобразно

Глава из книги
Пальчик А.Б., Шабалов H.П.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей.
СПб: "Питер", 2000
Проблемы диагностики гипоксических поражений головного мозга новорожденных
Первая проблема диагностики гипоксических поражений головного мозга новорожденных изложена выше и заключается в дифференциации нормального и девиантного неврологического статуса.
Вторая проблема возникает в связи с ограничениями понятия перинатальных поражений головного мозга гипоксического генеза и изложена выше.
В результате проведенной научно-исследовательской работы и анализа данных литературы мы можем предложить следующую тактику (алгоритм) постановки клинического диагноза гипоксических поражений головного мозга у новорожденных:
установление факта гипоксии (наряду с анамнестическими данными, оценкой по шкале Апгар, клиническими симптомами, желательно подтверждение гипоксии исследованием кислотно-основного состояния пуповинной и капиллярной крови);
выделение, если это возможно, ведущего периода возникновения гипоксии
(анте-, интра-, постнатальный):
дифференциальная диагностика нормального, девиантного неврологического
статуса у новорожденного, транзиторной неврологической дисфункции
(желательно, с помощью перечисленных выше шкал);
при наличии сочетания факта гипоксии и девнантного неврологического статуса постановка диагноза анте-, интра- или постнатального гипоксического поражения головного мозга (при наличии клиники церебрального поражения);
при невозможности выделения ведущего периода постановка диагноза "перинатального" или "неонатального" поражения мозга;
при соответствии клинической картины перечисленным ранее классификационным нормам (желательно H. В. Sarnat и М. S. Sarnat, так как классификация Ю. А. Якунина и соавт. не является классификацией перинатальной энцефалопатии) постановка диагноза "анте-, интра-, пост- или перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии или эн-цефалопатии гипоксического генеза" с расшифровкой синдромов или стадий.
Применение этого алгоритма в условиях обсервационного родильного дома в 1998 г. позволило установить, что в соответствии с критериями Ю. А. Якунина встречаемость "анте-, интра- или перинатальной энцефалопатии гипоксического генеза" у доношенных детей составляет 38:1000, а согласно критериям H. В Sarnat и М. S. Sarnat, частота "постаноксической энцефалопатии" у доношенных новорожденных 15,6:1000.
Hекорректная диагностика HГИЭ имеет ряд неблагоприятных последствий для ребенка. Это касается как недооценки состояния новорожденного ("гиподиагностики"), так и ее переоценки ("гипердиагностики" - англ. "overdiagnosis").
Последствия "гиподиагностики" совершенно очевидны - несвоевременное оказание помощи новорожденному и возможное развитие у ребенка инвалидизирующего или дезадаптирующего заболевания.
Hеблагоприятные исходы "гипердиагностики" менее явны, но, в связи с преобладанием последней тенденции в детских учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга необходимо остановиться на них подробнее. В рамках проведенной нами исследовательской работы мы выявили следующие причины "гипердиагностики" "перинатальной энцефалопатии" (как это отмечено в медицинской документации).
Hарушение принципов неврологического осмотра по H.F.R. Prechtl и L. М. S. Dubowitz:
некорректная оценка ряда эволюционных явлений (наиболее частые из них: диагностика внутричерепной гипертензии на основании положительного симптома Грефе, симптом Грефе может выявляться у доношенных детей первых дней жизни, у недоношенных детей, при задержке внутриутробного развития, конституциональных особенностях); диагностика спастичности на основе скрещивания ног на уровне нижней трети голеней новорожденным при проверке реакции опоры или шагового рефлекса (может быть физиологическим вследствие физиологического гипертонуса аддукторов бедер, но патологическим у детей старше 3 мес); диагностика сегментарных нарушений при выявлении "пяточной стопы" (тыльная флексия стопы - 120= является нормой);
диагностика задержки психического развития или гиперкинезов у ребенка 3-4
мес при беспокойстве языка (является физиологическим этапом созревания моторики ребенка - преобладание стриарных влияний) и т. д.;
нарушения стандартизации осмотра (наиболее частые из них: диагностика повышенной возбудимости у дрожащего и скованного ребенка в холодном помещении, а также при возбужденном состоянии или чрезмерных манипуляциях исследователя; диагностика угнетения центральной нервной системы у вялого ребенка при перегревании или в дремотном состоянии; диагностика синдрома Бернара-Горнера при неравномерном освещении ребенка; диагностика геми-синдрома или спинальной травмы при приведении головы ребенка к одному плечу (фиксация на одностороннее освещение, первично мышечная кривошея и как следствие включение асимметричного шейно-тонического рефлекса Магнуса- Клейна) и т.д.
Отнесение к патологическим ряда адаптационных, транзиторных явлений со стороны нервной системы новорожденного (например, jitteriness, постнатальная депрессия, физиологическая мышечная гипертония и т. д.).
Плохая осведомленность в классификациях HГИЭ (в основном, в связи с их иностранным происхождением).
Психологические причины. Они заключается в том, что в связи со сложившейся в отечественном здравоохранении ситуацией "гипердиагностика" не имеет никаких административных, юридических, этических последствий для врача. Постановка диагноза ведет к назначению лечения и в случае правильности или неправильности диагноза исход (чаще выздоровление или минимальные расстройства вследствие.наиболее характерного для гипоксических поражений мозга регредиентного течения) благоприятен. Таким образом, можно утверждать, что благоприятный исход есть следствие "правильного" диагноза и "правильного" лечения (см. ниже).
Финансовые причины. Избыточная диагностика приводит к избыточной загрузке врачей, диагностических кабинетов и вспомогательных служб, что в случае бюджетного медицинского учреждения поддерживает завышенное штатное расписание и препятствует сокращению штатов или переквалификации персонала, а в условиях коммерческого медицинского учреждения прямо повышает доход медицинских работников.
"Гипердиагностика" не является безобидным явлением, как иногда считают некоторые врачи. Ее негативные последствия заключаются в следующем.
Длительная работа в рамках доктрины "гипердиагностики" приводит к "размыванию" границ в представлениях врачей между нормальными и патологическими состояниями. Диагностировать "заболевание" оказывается "беспроигрышным" вариантом. Диагностический процесс перестает быть творческим процессом познания, взаимодействием врача и маленькою пациента, превращаясь в манипуляцию образами, в ритуал.
Диагностирование "ПЭП" превратилось в безотчетный, имманентный ритуал детского невролога, что закономерно ведет к малообъяснимой, с позиций здравой логики, статистике диагностирования "ПЭП" в Санкт-Петербурге. Hегативные последствия для родител