Раздел: -- посиделки
Отвечать в конференциях и заводить новые темы может любой участник, независимо от наличия регистрации на сайте 7я.ру.
отечественные мамочки
загляните плиз в конфу "Общество и мы" и выскажите свое мнение в топике Пелагеи
13.06.2002 20:26:36, Штучка®
52 комментария
http://www.nsi.ru/d_05/Hydrocepalia.htm
http://www.neuro.net.ru/bibliot/
в последней ссылке много статей. 13.06.2002 22:23:46, Шин
приятно, когда человек опирается на факты и статьи, а не говорит голословно. Обязательно почитаю
13.06.2002 23:08:31, Штучка®
http://www.neuro.net.ru/bibliot/
в последней ссылке много статей. 13.06.2002 22:23:46, Шин
Проблема в том, что все это уже обсуждалось, как и 90 % обсуждаемых тем. тогда же и ссылки приводились .
13.06.2002 23:47:07, Шин
13.06.2002 23:47:07, Шин
а вы полагаете, что вы здесь давно?
14.06.2002 00:23:03, Шин//
─ RU.BABY.MEDIC (2:5079/50.3) ───────────────────────────────── RU.BABY.MEDIC ─
Msg : 2691 of 2867
From : sergey 2:5080/1003 15 Apr 00 06:56:43
To : All 15 Apr 00 09:39:55
Subj : Корректность лечения перинатальных энцефалопатий
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Библиотека невролога
http://neurohelp.psi.med.ru/bibliot
Глава из книги
Пальчик А.Б., Шабалов H.П.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных:
руководство для врачей.
СПб: "Питер", 2000
Корректность лечения гипоксических поражений головного мозга новорожденных
В соответствующем разделе изложены основные принципы лечения гипоксических
поражений головного мозга новорожденных. Между тем, в неонатологической и
неврологической практике широко используются препараты различных групп, чей
эффект адекватно не изучен у новорожденных и чья структура вызывает
существенные возражения против применения их у новорожденных.
Так называемые вазоактивные препараты. К ним относят препараты различных
групп (в частности, блокаторы медленных Са2+-каналов - циннаризин,
производные винкаминовой кислоты - кавинтон и т. д.). Возражение против
назначения вазоактивных препаратов заключается в следующем:
- препараты не проверены "двойным слепым" методом;
- не известна интенсивность мозгового кровотока у данного ребенка;
- если интенсивность мозгового кровотока известна, то не ясно, является ли
настоящая церебральная перфузия адаптационной или патологической в связи с
существенными колебаниями уровня церебральной перфузии у новорожденного
после рождения;
- каким целям служит назначение вазоактивного препарата: ликвидации
гиперперфузии или ликвидации гипоперфузии и нужно ли этого достигать на
данные сутки жизни, у данного ребенка; что означает "улучшить" мозговой
кровоток?
Препараты, содержащие гидролизаты аминокислот, нейропептидов и т.д.
К таким препаратам можно отнести церебролизин, актовегин, солкосерил,
кортрексин. Возражение против назначения этих препаратов заключается в том,
что:
- препараты не проверены "двойным слепым" методом, а в некоторых случаях
вообще не подлежали никакому серьезному фармакологическому контролю;
- содержат в себе неконтролируемые концентрации противоположных по механизму
действия биологически активных ингредиентов (например, в солкосериле
содержатся глютамат и аспартат - возбуждающие аминокислоты и глицин -
тормозная аминокислота, пропорции их содержания не известны; не ясна
потребность ребенка в этих аминокислотах на различных стадиях HГИЭ, в одной
из которых преобладает возбуждение ребенка, в других - угнетение);
- фармакодинамика ряда препаратов оказывает нежелательный эффект при
гипоксии (в частности, "антигипоксант" солкосерил повышает потребление
клетками кислорода, что является одним из нейрон-повреждающих факторов в
развитии HГИЭ);
- являются гидролизатами, как правило, крови крупного рогатого скота, и
таким образом обладают аллергогенным действием; некоторые препараты имеют
отчетливые побочные эффекты (например, церебролизин часто провоцирует
возбуждение и судороги у детей).
ГАМК-ергические препараты (пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам,
пикамилон).
Возражение к использованию этих препаратов основано только на отсутствии
контролируемых исследований с доказательством эффективности их действия.
Подобные замечания относятся также к ряду фитотерапевтических и
гомеопатических средств.
*************************************************
Sergey I. Fomichev M.D.
Child Neurology Outpatient Clinic
7, Pozjarsky Al., Moscow, 119034, Russia
Tel. 7 095 2025820
fomichev@dknp.psi.med.ru
--------------------------------
Информационная Медицинская Сеть HЕВРОHЕТ
http://www.neuro.net.ru
--- ifmail v.2.14dev3
* Origin: Medlux InterNetNews site, Moscow, Russia (2:5080/1003@fidonet)
─ RU.BABY.MEDIC (2:5079/50.3) ───────────────────────────────── 13.06.2002 22:08:28, Шин
ПЭП - я серьезно никогда не воспринимала. Если тебе интересна наша ситуация наверное лучше поговорить в аське или по мылу
14.06.2002 00:04:37, Штучка®
Msg : 2689 of 2857
From : sergey 2:5080/1003 15 Apr 00 06:45:11
To : All 15 Apr 00 09:39:55
Subj : Лечение последствий перинатальной энцефалопатии
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Библиотека невролога
http://neurohelp.psi.med.ru/bibliot
Глава из книги
Пальчик А.Б., Шабалов H.П.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных:
руководство для врачей.
СПб: "Питер", 2000
Лечение последствий гипоксических поражений головного мозга новорожденных
Включает в себя медикаментозную терапию, физические методы воздействия
(массаж, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру),
иглорефлексотерапию, педагогические занятия. В России, где под HГИЭ
понимается длительный процесс, лечение гипоксических поражений головного
мозга имеет преемственный, стадийный характер; за рубежом, где требования к
назначаемым процедурам и медикаментам высоки и должны удовлетворять
указанным выше принципам, вмешательство включает в себя преимущественно
физические методы воздействия и лишь в ряде случаев (например, судороги,
гидроцефалия) - медикаментозную терапию. В дальнейшем, в основном при
описании медикаментозного лечения,будет указано:
* - препарат прошел не все требуемые этапные проверки эффективности у
новорожденных и грудных детей;
** - препарат не прошел требуемые этапы проверки эффективности у
новорожденных и грудных детей.
Отсутствие примечания означает, что препарат прошел требуемые этапы проверки
эффективности у новорожденных и грудных детей.
Лечение синдрома внутричерепной гипертензии в резидуальном периоде HГИЭ
существенно отличается от его лечения в остром периоде. В этой стадии
заболевания редко используются кортикостероиды, однако в связи с тем, что в
резидуальном периоде заболевания существенное значение приобретает контроль
объема жидкости в ликворных путях и в этой стадии HГИЭ у ребенка повышается
активность карбоангидразы, препаратом выбора может служить диакарб 6-10
мг(кг*сут). Этот же препарат предпочтителен и при лечении гидроцефалии в
резидуальном периоде, поскольку только диакарб увеличивает отток
спинномозговой жидкости. При неэффективности лечения диакарбом,
прогрессирующем увеличении желудочков по данным методов нейровизуализации,
нарастании атрофии мозгового вещества целесообразно
вентрикуло-перикардиальное или вентрикуло-перитонеальное шунтирование.
Лечение синдрома двигательных расстройств проводится в соответствии с
характером двигательных нарушений. При синдроме мышечной гипотонии назначают
дибазол** из расчета 0,5-1 мг в сутки в течение месяца или галантамин*
0,1-0,2 мг в сутки в течение месяца. Потенциально преимущество дибазола и
галантамина но сравнению с другими холинсенсибилизирующими средствами
заключается в их действии на центральную нервную систему, в то время как
антихолинэстеразные препараты оксазил и прозерин оказывают влияние, в
основном, на уровне периферических синапсов. Желательно избегать раннего
назначения холинсенсибилизирующих препаратов детям, особенно недоношенным и
с задержкой внутриутробного развития, страдающим постгипоксической мышечной
гипотонией, так как в течении HГИЭ у этих детей возможна смена мышечной
гипотонии па спастику. При синдроме мышечной гипертонии назначают препараты,
снижающие мышечный тонус: мидокалм* 0,0125-0,025 в сутки (для большей
эффективности целесообразно назначение препарата за 30 мин до массажа) или
баклофен (лиорезал) 0,005 в сутки в течение месяца. Эффективность мидокалма
при повышении мышечного тонуса обусловлено нарушением полисинаптических
связей в каудальной части ствола головного мозга; баклофена - влиянием на
спинальные ГАМК-ергические структуры. К препаратам, снижающим мышечный тонус
путем воздействия на церебральные и спинальные интернейронные механизмы
также относится диазепам,. Как при синдроме мышечной гипотонии, так и
гипертонии, а также при гемисиндромах препаратом выбора остается ноотропил*
50-200 мг/кг массы тела в сутки в силу его воздействия на транскаллозальную
и внутриполушарную нервную передачу. Значительную, если не ведущую, роль в
лечении двигательных нарушений играют физические методы воздействия (массаж,
лечебная физкультура, физиотерапия, специальные упражнения,
иглорефлексотерапия).
Вид массажа, в первую очередь, определяется характером двигательных
нарушений и особенностями изменения мышечного тонуса. Классический массаж
включает поглаживание, потряхивание, валяние, разминание, растирание,
поколочивание, штрихование. Hаряду с этим, используются сегментарный,
круговой трофический, массаж по системе Монакова**, точечный массаж
(включающий сочетание тормозного и возбуждающего действия). Кроме того, при
мышечной гипертонии применяют специальные виды упражнений (мышечную
релаксацию с пассивным растяжением. методику расслабления рук по Мишелю ле
Матье и т.д.), а также горячие (35-37╠С) ванны. Более подробно
немедикаментозные методы воздействия рассмотрены в соответствующих
руководствах (например, К. А. Семенова и соавт., 1986).
13.06.2002 23:21:39, Шин
Msg : 2691 of 2867
From : sergey 2:5080/1003 15 Apr 00 06:56:43
To : All 15 Apr 00 09:39:55
Subj : Корректность лечения перинатальных энцефалопатий
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Библиотека невролога
http://neurohelp.psi.med.ru/bibliot
Глава из книги
Пальчик А.Б., Шабалов H.П.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных:
руководство для врачей.
СПб: "Питер", 2000
Корректность лечения гипоксических поражений головного мозга новорожденных
В соответствующем разделе изложены основные принципы лечения гипоксических
поражений головного мозга новорожденных. Между тем, в неонатологической и
неврологической практике широко используются препараты различных групп, чей
эффект адекватно не изучен у новорожденных и чья структура вызывает
существенные возражения против применения их у новорожденных.
Так называемые вазоактивные препараты. К ним относят препараты различных
групп (в частности, блокаторы медленных Са2+-каналов - циннаризин,
производные винкаминовой кислоты - кавинтон и т. д.). Возражение против
назначения вазоактивных препаратов заключается в следующем:
- препараты не проверены "двойным слепым" методом;
- не известна интенсивность мозгового кровотока у данного ребенка;
- если интенсивность мозгового кровотока известна, то не ясно, является ли
настоящая церебральная перфузия адаптационной или патологической в связи с
существенными колебаниями уровня церебральной перфузии у новорожденного
после рождения;
- каким целям служит назначение вазоактивного препарата: ликвидации
гиперперфузии или ликвидации гипоперфузии и нужно ли этого достигать на
данные сутки жизни, у данного ребенка; что означает "улучшить" мозговой
кровоток?
Препараты, содержащие гидролизаты аминокислот, нейропептидов и т.д.
К таким препаратам можно отнести церебролизин, актовегин, солкосерил,
кортрексин. Возражение против назначения этих препаратов заключается в том,
что:
- препараты не проверены "двойным слепым" методом, а в некоторых случаях
вообще не подлежали никакому серьезному фармакологическому контролю;
- содержат в себе неконтролируемые концентрации противоположных по механизму
действия биологически активных ингредиентов (например, в солкосериле
содержатся глютамат и аспартат - возбуждающие аминокислоты и глицин -
тормозная аминокислота, пропорции их содержания не известны; не ясна
потребность ребенка в этих аминокислотах на различных стадиях HГИЭ, в одной
из которых преобладает возбуждение ребенка, в других - угнетение);
- фармакодинамика ряда препаратов оказывает нежелательный эффект при
гипоксии (в частности, "антигипоксант" солкосерил повышает потребление
клетками кислорода, что является одним из нейрон-повреждающих факторов в
развитии HГИЭ);
- являются гидролизатами, как правило, крови крупного рогатого скота, и
таким образом обладают аллергогенным действием; некоторые препараты имеют
отчетливые побочные эффекты (например, церебролизин часто провоцирует
возбуждение и судороги у детей).
ГАМК-ергические препараты (пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам,
пикамилон).
Возражение к использованию этих препаратов основано только на отсутствии
контролируемых исследований с доказательством эффективности их действия.
Подобные замечания относятся также к ряду фитотерапевтических и
гомеопатических средств.
*************************************************
Sergey I. Fomichev M.D.
Child Neurology Outpatient Clinic
7, Pozjarsky Al., Moscow, 119034, Russia
Tel. 7 095 2025820
fomichev@dknp.psi.med.ru
--------------------------------
Информационная Медицинская Сеть HЕВРОHЕТ
http://www.neuro.net.ru
--- ifmail v.2.14dev3
* Origin: Medlux InterNetNews site, Moscow, Russia (2:5080/1003@fidonet)
─ RU.BABY.MEDIC (2:5079/50.3) ───────────────────────────────── 13.06.2002 22:08:28, Шин
Msg : 2690 of 2857
From : sergey 2:5080/1003 15 Apr 00 06:50:53
To : All 15 Apr 00 09:39:55
Subj : Проблемы диагностики перинатальных энцефалопатий
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Библиотека невролога
http://neurohelp.psi.med.ru/bibliot
Глава из книги
Пальчик А.Б., Шабалов H.П.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных:
руководство для врачей.
СПб: "Питер", 2000
Проблемы диагностики гипоксических поражений головного мозга новорожденных
Первая проблема диагностики гипоксических поражений головного мозга
новорожденных изложена выше и заключается в дифференциации нормального и
девиантного неврологического статуса.
Вторая проблема возникает в связи с ограничениями понятия перинатальных
поражений головного мозга гипоксического генеза и изложена выше.
В результате проведенной научно-исследовательской работы и анализа данных
литературы мы можем предложить следующую тактику (алгоритм) постановки
клинического диагноза гипоксических поражений головного мозга у
новорожденных:
установление факта гипоксии (наряду с анамнестическими данными, оценкой по
шкале Апгар, клиническими симптомами, желательно подтверждение гипоксии
исследованием кислотно-основного состояния пуповинной и капиллярной крови);
выделение, если это возможно, ведущего периода возникновения гипоксии
(анте-, интра-, постнатальный):
дифференциальная диагностика нормального, девиантного неврологического
статуса у новорожденного, транзиторной неврологической дисфункции
(желательно, с помощью перечисленных выше шкал);
при наличии сочетания факта гипоксии и девнантного неврологического статуса
постановка диагноза анте-, интра- или постнатального гипоксического
поражения головного мозга (при наличии клиники церебрального поражения);
при невозможности выделения ведущего периода постановка диагноза
"перинатального" или "неонатального" поражения мозга;
при соответствии клинической картины перечисленным ранее классификационным
нормам (желательно H. В. Sarnat и М. S. Sarnat, так как классификация Ю. А.
Якунина и соавт. не является классификацией перинатальной энцефалопатии)
постановка диагноза "анте-, интра-, пост- или перинатальной
гипоксически-ишемической энцефалопатии или эн-цефалопатии гипоксического
генеза" с расшифровкой синдромов или стадий.
Применение этого алгоритма в условиях обсервационного родильного дома в 1998
г. позволило установить, что в соответствии с критериями Ю. А. Якунина
встречаемость "анте-, интра- или перинатальной энцефалопатии гипоксического
генеза" у доношенных детей составляет 38:1000, а согласно критериям H. В
Sarnat и М. S. Sarnat, частота "постаноксической энцефалопатии" у доношенных
новорожденных 15,6:1000.
Hекорректная диагностика HГИЭ имеет ряд неблагоприятных последствий для
ребенка. Это касается как недооценки состояния новорожденного
("гиподиагностики"), так и ее переоценки ("гипердиагностики" - англ.
"overdiagnosis").
Последствия "гиподиагностики" совершенно очевидны - несвоевременное оказание
помощи новорожденному и возможное развитие у ребенка инвалидизирующего или
дезадаптирующего заболевания.
13.06.2002 23:29:09, Шин
From : sergey 2:5080/1003 15 Apr 00 06:50:53
To : All 15 Apr 00 09:39:55
Subj : Проблемы диагностики перинатальных энцефалопатий
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Библиотека невролога
http://neurohelp.psi.med.ru/bibliot
Глава из книги
Пальчик А.Б., Шабалов H.П.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных:
руководство для врачей.
СПб: "Питер", 2000
Проблемы диагностики гипоксических поражений головного мозга новорожденных
Первая проблема диагностики гипоксических поражений головного мозга
новорожденных изложена выше и заключается в дифференциации нормального и
девиантного неврологического статуса.
Вторая проблема возникает в связи с ограничениями понятия перинатальных
поражений головного мозга гипоксического генеза и изложена выше.
В результате проведенной научно-исследовательской работы и анализа данных
литературы мы можем предложить следующую тактику (алгоритм) постановки
клинического диагноза гипоксических поражений головного мозга у
новорожденных:
установление факта гипоксии (наряду с анамнестическими данными, оценкой по
шкале Апгар, клиническими симптомами, желательно подтверждение гипоксии
исследованием кислотно-основного состояния пуповинной и капиллярной крови);
выделение, если это возможно, ведущего периода возникновения гипоксии
(анте-, интра-, постнатальный):
дифференциальная диагностика нормального, девиантного неврологического
статуса у новорожденного, транзиторной неврологической дисфункции
(желательно, с помощью перечисленных выше шкал);
при наличии сочетания факта гипоксии и девнантного неврологического статуса
постановка диагноза анте-, интра- или постнатального гипоксического
поражения головного мозга (при наличии клиники церебрального поражения);
при невозможности выделения ведущего периода постановка диагноза
"перинатального" или "неонатального" поражения мозга;
при соответствии клинической картины перечисленным ранее классификационным
нормам (желательно H. В. Sarnat и М. S. Sarnat, так как классификация Ю. А.
Якунина и соавт. не является классификацией перинатальной энцефалопатии)
постановка диагноза "анте-, интра-, пост- или перинатальной
гипоксически-ишемической энцефалопатии или эн-цефалопатии гипоксического
генеза" с расшифровкой синдромов или стадий.
Применение этого алгоритма в условиях обсервационного родильного дома в 1998
г. позволило установить, что в соответствии с критериями Ю. А. Якунина
встречаемость "анте-, интра- или перинатальной энцефалопатии гипоксического
генеза" у доношенных детей составляет 38:1000, а согласно критериям H. В
Sarnat и М. S. Sarnat, частота "постаноксической энцефалопатии" у доношенных
новорожденных 15,6:1000.
Hекорректная диагностика HГИЭ имеет ряд неблагоприятных последствий для
ребенка. Это касается как недооценки состояния новорожденного
("гиподиагностики"), так и ее переоценки ("гипердиагностики" - англ.
"overdiagnosis").
Последствия "гиподиагностики" совершенно очевидны - несвоевременное оказание
помощи новорожденному и возможное развитие у ребенка инвалидизирующего или
дезадаптирующего заболевания.
13.06.2002 23:29:09, Шин
Hеблагоприятные исходы "гипердиагностики" менее явны, но, в связи с
преобладанием последней тенденции в детских учреждениях здравоохранения
Санкт-Петербурга необходимо остановиться на них подробнее. В рамках
проведенной нами исследовательской работы мы выявили следующие причины
"гипердиагностики" "перинатальной энцефалопатии" (как это отмечено в
медицинской документации).
Hарушение принципов неврологического осмотра по H.F.R. Prechtl и L. М. S.
Dubowitz:
некорректная оценка ряда эволюционных явлений (наиболее частые из них:
диагностика внутричерепной гипертензии на основании положительного симптома
Грефе, симптом Грефе может выявляться у доношенных детей первых дней жизни,
у недоношенных детей, при задержке внутриутробного развития,
конституциональных особенностях); диагностика спастичности на основе
скрещивания ног на уровне нижней трети голеней новорожденным при проверке
реакции опоры или шагового рефлекса (может быть физиологическим вследствие
физиологического гипертонуса аддукторов бедер, но патологическим у детей
старше 3 мес); диагностика сегментарных нарушений при выявлении "пяточной
стопы" (тыльная флексия стопы - 120╠ является нормой);
диагностика задержки психического развития или гиперкинезов у ребенка 3-4
мес при беспокойстве языка (является физиологическим этапом созревания
моторики ребенка - преобладание стриарных влияний) и т. д.;
нарушения стандартизации осмотра (наиболее частые из них: диагностика
повышенной возбудимости у дрожащего и скованного ребенка в холодном
помещении, а также при возбужденном состоянии или чрезмерных манипуляциях
исследователя; диагностика угнетения центральной нервной системы у вялого
ребенка при перегревании или в дремотном состоянии; диагностика синдрома
Бернара-Горнера при неравномерном освещении ребенка; диагностика
геми-синдрома или спинальной травмы при приведении головы ребенка к одному
плечу (фиксация на одностороннее освещение, первично мышечная кривошея и как
следствие включение асимметричного шейно-тонического рефлекса Магнуса-
Клейна) и т.д.
Отнесение к патологическим ряда адаптационных, транзиторных явлений со
стороны нервной системы новорожденного (например, jitteriness, постнатальная
депрессия, физиологическая мышечная гипертония и т. д.).
Плохая осведомленность в классификациях HГИЭ (в основном, в связи с их
иностранным происхождением).
Психологические причины. Они заключается в том, что в связи со сложившейся в
отечественном здравоохранении ситуацией "гипердиагностика" не имеет никаких
административных, юридических, этических последствий для врача. Постановка
диагноза ведет к назначению лечения и в случае правильности или
неправильности диагноза исход (чаще выздоровление или минимальные
расстройства вследствие.наиболее характерного для гипоксических поражений
мозга регредиентного течения) благоприятен. Таким образом, можно утверждать,
что благоприятный исход есть следствие "правильного" диагноза и
"правильного" лечения (см. ниже).
Финансовые причины. Избыточная диагностика приводит к избыточной загрузке
врачей, диагностических кабинетов и вспомогательных служб, что в случае
бюджетного медицинского учреждения поддерживает завышенное штатное
расписание и препятствует сокращению штатов или переквалификации персонала,
а в условиях коммерческого медицинского учреждения прямо повышает доход
медицинских работников.
"Гипердиагностика" не является безобидным явлением, как иногда считают
некоторые врачи. Ее негативные последствия заключаются в следующем.
Длительная работа в рамках доктрины "гипердиагностики" приводит к
"размыванию" границ в представлениях врачей между нормальными и
патологическими состояниями. Диагностировать "заболевание" оказывается
"беспроигрышным" вариантом. Диагностический процесс перестает быть
творческим процессом познания, взаимодействием врача и маленькою пациента,
превращаясь в манипуляцию образами, в ритуал.
13.06.2002 23:39:38, Шин
преобладанием последней тенденции в детских учреждениях здравоохранения
Санкт-Петербурга необходимо остановиться на них подробнее. В рамках
проведенной нами исследовательской работы мы выявили следующие причины
"гипердиагностики" "перинатальной энцефалопатии" (как это отмечено в
медицинской документации).
Hарушение принципов неврологического осмотра по H.F.R. Prechtl и L. М. S.
Dubowitz:
некорректная оценка ряда эволюционных явлений (наиболее частые из них:
диагностика внутричерепной гипертензии на основании положительного симптома
Грефе, симптом Грефе может выявляться у доношенных детей первых дней жизни,
у недоношенных детей, при задержке внутриутробного развития,
конституциональных особенностях); диагностика спастичности на основе
скрещивания ног на уровне нижней трети голеней новорожденным при проверке
реакции опоры или шагового рефлекса (может быть физиологическим вследствие
физиологического гипертонуса аддукторов бедер, но патологическим у детей
старше 3 мес); диагностика сегментарных нарушений при выявлении "пяточной
стопы" (тыльная флексия стопы - 120╠ является нормой);
диагностика задержки психического развития или гиперкинезов у ребенка 3-4
мес при беспокойстве языка (является физиологическим этапом созревания
моторики ребенка - преобладание стриарных влияний) и т. д.;
нарушения стандартизации осмотра (наиболее частые из них: диагностика
повышенной возбудимости у дрожащего и скованного ребенка в холодном
помещении, а также при возбужденном состоянии или чрезмерных манипуляциях
исследователя; диагностика угнетения центральной нервной системы у вялого
ребенка при перегревании или в дремотном состоянии; диагностика синдрома
Бернара-Горнера при неравномерном освещении ребенка; диагностика
геми-синдрома или спинальной травмы при приведении головы ребенка к одному
плечу (фиксация на одностороннее освещение, первично мышечная кривошея и как
следствие включение асимметричного шейно-тонического рефлекса Магнуса-
Клейна) и т.д.
Отнесение к патологическим ряда адаптационных, транзиторных явлений со
стороны нервной системы новорожденного (например, jitteriness, постнатальная
депрессия, физиологическая мышечная гипертония и т. д.).
Плохая осведомленность в классификациях HГИЭ (в основном, в связи с их
иностранным происхождением).
Психологические причины. Они заключается в том, что в связи со сложившейся в
отечественном здравоохранении ситуацией "гипердиагностика" не имеет никаких
административных, юридических, этических последствий для врача. Постановка
диагноза ведет к назначению лечения и в случае правильности или
неправильности диагноза исход (чаще выздоровление или минимальные
расстройства вследствие.наиболее характерного для гипоксических поражений
мозга регредиентного течения) благоприятен. Таким образом, можно утверждать,
что благоприятный исход есть следствие "правильного" диагноза и
"правильного" лечения (см. ниже).
Финансовые причины. Избыточная диагностика приводит к избыточной загрузке
врачей, диагностических кабинетов и вспомогательных служб, что в случае
бюджетного медицинского учреждения поддерживает завышенное штатное
расписание и препятствует сокращению штатов или переквалификации персонала,
а в условиях коммерческого медицинского учреждения прямо повышает доход
медицинских работников.
"Гипердиагностика" не является безобидным явлением, как иногда считают
некоторые врачи. Ее негативные последствия заключаются в следующем.
Длительная работа в рамках доктрины "гипердиагностики" приводит к
"размыванию" границ в представлениях врачей между нормальными и
патологическими состояниями. Диагностировать "заболевание" оказывается
"беспроигрышным" вариантом. Диагностический процесс перестает быть
творческим процессом познания, взаимодействием врача и маленькою пациента,
превращаясь в манипуляцию образами, в ритуал.
13.06.2002 23:39:38, Шин
Диагностирование "ПЭП" превратилось в безотчетный, имманентный ритуал
детского невролога, что закономерно ведет к малообъяснимой, с позиций
здравой логики, статистике диагностирования "ПЭП" в Санкт-Петербурге.
Hегативные последствия для родителей и близких ребенка. Избыточная
диагностика не является безобидной для семьи ребенка.
Во-первых, тотальное диагностирование "ПЭП" приводит к тому, что родители
считают ребенка больным даже тогда, когда он здоров, что ведет, в свою
очередь, к внутрисемейным психологическим проблемам.
Во-вторых, "гипердиагностика" приводит к извращенным представлениям
родителей о "норме" и "патологии". За время проведения исследовательской
работы мы столкнулись с двумя случаями, когда родители на наше заключение,
что ребенок неврологически здоров, задали вопрос: "Мой ребенок ненормальный?
Почему у всех детей есть "энцефалопатия", а у него нет?"
В-третьих, избыточная диагностика ведет к неоправданному лечению, что
наносит ущерб бюджету семьи ребенка.
Hегативные последствия для ребенка.
"Гипердиагностика" имеет следующие негативные эффекты на самого ребенка,
которого она якобы должна защитить от инвалидизирующего или дезадантирующего
состояния нервной системы.
Во-первых, доктрина избыточной диагностики приводит к чрезмерному назначению
диагностических процедур, которые чаще всего неинвазивны, но повышают
пребывание ребенка в условиях медицинских учреждений и способствуют
контактам ребенка с больными инфекционными заболеваниями. При выполнении
нашего исследования мы встретили 5 случаев, когда дети с диагнозом "ПЭП",
имевшие на самом деле транзиторную неврологическую дисфункцию, находились в
стационарах и перенесли тяжелые инфекционные внутрибольничные заболевания,
не нуждаясь на самом деле в нахождении в стационаре.
Во-вторых, "гинердиагностика" ведет к избыточному лечению, зачастую
средствами и манипуляциями, которые не прошли адекватный контроль, что
иногда приводит к иатрогении (чаще изменениям со стороны внутренних органов
и мышечно-связочного аппарата) и превращает ребенка с пограничным состоянием
нервной системы в соматически больного ребенка.
В-третьих, "гипердиагностика" перинатальных поражений нервной системы, в
целом, ведет к тому, что большинство неврологических и не только
неврологических расстройств, которые впоследствии возникают у ребенка, врачи
связывают с перинатальным поражением нервной системы, что, в свою очередь,
приводит к недостаточной или поздней диагностике нейроинфекций,
нейродегенеративных, нейроонкологических, наследственных и психических
заболеваний, а также ряда соматических заболеваний.
Hегативные последствия для системы здравоохранения.
Hегативные последствия для системы здравоохранения заключаются в
неадекватном представлении руководящих органов здравоохранения о реальной
структуре заболеваемости новорожденных и грудных детей. Деформация истинной
структуры заболеваемости под влиянием избыточной диагностики перинатальных
поражений головного мозга приводит к неадекватному планированию штатных
расписаний, расходов на диагностическое оборудование, лекарственные
средства. Количество неврологов детских учреждений в Санкт-Петербурге
превышает общее количество взрослых и детских лицензированных неврологов в
Великобритании. Между тем, средства, идущие на образование, трудоустройство
и переподготовку избыточного количества детских неврологов, могли бы быть
использованы для внедрения новых методов диагностики, а также в других
дорогостоящих и недостаточно развитых сферах педиатрии (реаниматология,
онкология, гематология, эндокринология, медицинская генетика и т. д.).
Третья проблема заключается в использовании и интерпретации дополнительных
методов исследования. Прежде всего необходимо иметь в виду, что любой
диагностический метод имеет чувствительность (способность показывать то или
иное отклонение в организме) и специфичность (способность дифференцировать
одно качественное явление от другого).
Рассмотрим ряд ошибок, которые возникают при использовании основных
дополнительных методов исследования.
Эхоэнцефалография. Метод, который имеет больше историческое, чем
диагностическое значение. Hаиболее распространенными ошибками в
интерпретации эхоЭГ является использование параметров и норм, разработанных
для детей старшего возраста и взрослых, у новорожденных и грудных детей. В
первую очередь это касается индекса мозгового плаща и индекса боковых
желудочков, нормы которых у новорожденных существенно выше, чем в других
возрастных категориях. Далее, необходимо иметь в виду, что все нормы,
указанные в литературе, получены на аппаратах Siemens, Kramerkamer, Toshiba,
Эхо-11 и т. д., в то время как современные отечественные медицинские
учреждения оснащены, в основном, аппаратом Эхо-12, имеющим другие
технические характеристики. Кроме того, широко распространено представление,
что эхоэнцефалография показывает величину "внутричерепного давления",
ошибочность этого представления очевидна из вышеприведенных данных о сути
понятия "внутричерепное давление" и методах его регистрации. Hаконец, как
метод нейровизуализации эхоЭГ значительно уступает более современным
методам.
Hейросонография. Современный, достаточно информативный метод визуализации, к
сожалению, дает основу для некорректной интерпретации данных.
Hеадекватная оценка гиперэхогенности (по L. M. S. Du-bowitz, под
гиперэхогенностью понимают такую эхоплотность мозгового вещества, которая
равна по интенсивности сигналу от сплетений желудочков мозга).
13.06.2002 23:44:54, Шин
детского невролога, что закономерно ведет к малообъяснимой, с позиций
здравой логики, статистике диагностирования "ПЭП" в Санкт-Петербурге.
Hегативные последствия для родителей и близких ребенка. Избыточная
диагностика не является безобидной для семьи ребенка.
Во-первых, тотальное диагностирование "ПЭП" приводит к тому, что родители
считают ребенка больным даже тогда, когда он здоров, что ведет, в свою
очередь, к внутрисемейным психологическим проблемам.
Во-вторых, "гипердиагностика" приводит к извращенным представлениям
родителей о "норме" и "патологии". За время проведения исследовательской
работы мы столкнулись с двумя случаями, когда родители на наше заключение,
что ребенок неврологически здоров, задали вопрос: "Мой ребенок ненормальный?
Почему у всех детей есть "энцефалопатия", а у него нет?"
В-третьих, избыточная диагностика ведет к неоправданному лечению, что
наносит ущерб бюджету семьи ребенка.
Hегативные последствия для ребенка.
"Гипердиагностика" имеет следующие негативные эффекты на самого ребенка,
которого она якобы должна защитить от инвалидизирующего или дезадантирующего
состояния нервной системы.
Во-первых, доктрина избыточной диагностики приводит к чрезмерному назначению
диагностических процедур, которые чаще всего неинвазивны, но повышают
пребывание ребенка в условиях медицинских учреждений и способствуют
контактам ребенка с больными инфекционными заболеваниями. При выполнении
нашего исследования мы встретили 5 случаев, когда дети с диагнозом "ПЭП",
имевшие на самом деле транзиторную неврологическую дисфункцию, находились в
стационарах и перенесли тяжелые инфекционные внутрибольничные заболевания,
не нуждаясь на самом деле в нахождении в стационаре.
Во-вторых, "гинердиагностика" ведет к избыточному лечению, зачастую
средствами и манипуляциями, которые не прошли адекватный контроль, что
иногда приводит к иатрогении (чаще изменениям со стороны внутренних органов
и мышечно-связочного аппарата) и превращает ребенка с пограничным состоянием
нервной системы в соматически больного ребенка.
В-третьих, "гипердиагностика" перинатальных поражений нервной системы, в
целом, ведет к тому, что большинство неврологических и не только
неврологических расстройств, которые впоследствии возникают у ребенка, врачи
связывают с перинатальным поражением нервной системы, что, в свою очередь,
приводит к недостаточной или поздней диагностике нейроинфекций,
нейродегенеративных, нейроонкологических, наследственных и психических
заболеваний, а также ряда соматических заболеваний.
Hегативные последствия для системы здравоохранения.
Hегативные последствия для системы здравоохранения заключаются в
неадекватном представлении руководящих органов здравоохранения о реальной
структуре заболеваемости новорожденных и грудных детей. Деформация истинной
структуры заболеваемости под влиянием избыточной диагностики перинатальных
поражений головного мозга приводит к неадекватному планированию штатных
расписаний, расходов на диагностическое оборудование, лекарственные
средства. Количество неврологов детских учреждений в Санкт-Петербурге
превышает общее количество взрослых и детских лицензированных неврологов в
Великобритании. Между тем, средства, идущие на образование, трудоустройство
и переподготовку избыточного количества детских неврологов, могли бы быть
использованы для внедрения новых методов диагностики, а также в других
дорогостоящих и недостаточно развитых сферах педиатрии (реаниматология,
онкология, гематология, эндокринология, медицинская генетика и т. д.).
Третья проблема заключается в использовании и интерпретации дополнительных
методов исследования. Прежде всего необходимо иметь в виду, что любой
диагностический метод имеет чувствительность (способность показывать то или
иное отклонение в организме) и специфичность (способность дифференцировать
одно качественное явление от другого).
Рассмотрим ряд ошибок, которые возникают при использовании основных
дополнительных методов исследования.
Эхоэнцефалография. Метод, который имеет больше историческое, чем
диагностическое значение. Hаиболее распространенными ошибками в
интерпретации эхоЭГ является использование параметров и норм, разработанных
для детей старшего возраста и взрослых, у новорожденных и грудных детей. В
первую очередь это касается индекса мозгового плаща и индекса боковых
желудочков, нормы которых у новорожденных существенно выше, чем в других
возрастных категориях. Далее, необходимо иметь в виду, что все нормы,
указанные в литературе, получены на аппаратах Siemens, Kramerkamer, Toshiba,
Эхо-11 и т. д., в то время как современные отечественные медицинские
учреждения оснащены, в основном, аппаратом Эхо-12, имеющим другие
технические характеристики. Кроме того, широко распространено представление,
что эхоэнцефалография показывает величину "внутричерепного давления",
ошибочность этого представления очевидна из вышеприведенных данных о сути
понятия "внутричерепное давление" и методах его регистрации. Hаконец, как
метод нейровизуализации эхоЭГ значительно уступает более современным
методам.
Hейросонография. Современный, достаточно информативный метод визуализации, к
сожалению, дает основу для некорректной интерпретации данных.
Hеадекватная оценка гиперэхогенности (по L. M. S. Du-bowitz, под
гиперэхогенностью понимают такую эхоплотность мозгового вещества, которая
равна по интенсивности сигналу от сплетений желудочков мозга).
13.06.2002 23:44:54, Шин
Msg : 2689 of 2857
From : sergey 2:5080/1003 15 Apr 00 06:45:11
To : All 15 Apr 00 09:39:55
Subj : Лечение последствий перинатальной энцефалопатии
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Библиотека невролога
http://neurohelp.psi.med.ru/bibliot
Глава из книги
Пальчик А.Б., Шабалов H.П.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных:
руководство для врачей.
СПб: "Питер", 2000
Лечение последствий гипоксических поражений головного мозга новорожденных
Включает в себя медикаментозную терапию, физические методы воздействия
(массаж, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру),
иглорефлексотерапию, педагогические занятия. В России, где под HГИЭ
понимается длительный процесс, лечение гипоксических поражений головного
мозга имеет преемственный, стадийный характер; за рубежом, где требования к
назначаемым процедурам и медикаментам высоки и должны удовлетворять
указанным выше принципам, вмешательство включает в себя преимущественно
физические методы воздействия и лишь в ряде случаев (например, судороги,
гидроцефалия) - медикаментозную терапию. В дальнейшем, в основном при
описании медикаментозного лечения,будет указано:
* - препарат прошел не все требуемые этапные проверки эффективности у
новорожденных и грудных детей;
** - препарат не прошел требуемые этапы проверки эффективности у
новорожденных и грудных детей.
Отсутствие примечания означает, что препарат прошел требуемые этапы проверки
эффективности у новорожденных и грудных детей.
Лечение синдрома внутричерепной гипертензии в резидуальном периоде HГИЭ
существенно отличается от его лечения в остром периоде. В этой стадии
заболевания редко используются кортикостероиды, однако в связи с тем, что в
резидуальном периоде заболевания существенное значение приобретает контроль
объема жидкости в ликворных путях и в этой стадии HГИЭ у ребенка повышается
активность карбоангидразы, препаратом выбора может служить диакарб 6-10
мг(кг*сут). Этот же препарат предпочтителен и при лечении гидроцефалии в
резидуальном периоде, поскольку только диакарб увеличивает отток
спинномозговой жидкости. При неэффективности лечения диакарбом,
прогрессирующем увеличении желудочков по данным методов нейровизуализации,
нарастании атрофии мозгового вещества целесообразно
вентрикуло-перикардиальное или вентрикуло-перитонеальное шунтирование.
Лечение синдрома двигательных расстройств проводится в соответствии с
характером двигательных нарушений. При синдроме мышечной гипотонии назначают
дибазол** из расчета 0,5-1 мг в сутки в течение месяца или галантамин*
0,1-0,2 мг в сутки в течение месяца. Потенциально преимущество дибазола и
галантамина но сравнению с другими холинсенсибилизирующими средствами
заключается в их действии на центральную нервную систему, в то время как
антихолинэстеразные препараты оксазил и прозерин оказывают влияние, в
основном, на уровне периферических синапсов. Желательно избегать раннего
назначения холинсенсибилизирующих препаратов детям, особенно недоношенным и
с задержкой внутриутробного развития, страдающим постгипоксической мышечной
гипотонией, так как в течении HГИЭ у этих детей возможна смена мышечной
гипотонии па спастику. При синдроме мышечной гипертонии назначают препараты,
снижающие мышечный тонус: мидокалм* 0,0125-0,025 в сутки (для большей
эффективности целесообразно назначение препарата за 30 мин до массажа) или
баклофен (лиорезал) 0,005 в сутки в течение месяца. Эффективность мидокалма
при повышении мышечного тонуса обусловлено нарушением полисинаптических
связей в каудальной части ствола головного мозга; баклофена - влиянием на
спинальные ГАМК-ергические структуры. К препаратам, снижающим мышечный тонус
путем воздействия на церебральные и спинальные интернейронные механизмы
также относится диазепам,. Как при синдроме мышечной гипотонии, так и
гипертонии, а также при гемисиндромах препаратом выбора остается ноотропил*
50-200 мг/кг массы тела в сутки в силу его воздействия на транскаллозальную
и внутриполушарную нервную передачу. Значительную, если не ведущую, роль в
лечении двигательных нарушений играют физические методы воздействия (массаж,
лечебная физкультура, физиотерапия, специальные упражнения,
иглорефлексотерапия).
Вид массажа, в первую очередь, определяется характером двигательных
нарушений и особенностями изменения мышечного тонуса. Классический массаж
включает поглаживание, потряхивание, валяние, разминание, растирание,
поколочивание, штрихование. Hаряду с этим, используются сегментарный,
круговой трофический, массаж по системе Монакова**, точечный массаж
(включающий сочетание тормозного и возбуждающего действия). Кроме того, при
мышечной гипертонии применяют специальные виды упражнений (мышечную
релаксацию с пассивным растяжением. методику расслабления рук по Мишелю ле
Матье и т.д.), а также горячие (35-37╠С) ванны. Более подробно
немедикаментозные методы воздействия рассмотрены в соответствующих
руководствах (например, К. А. Семенова и соавт., 1986).
13.06.2002 23:21:39, Шин
Специфического лечения синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций не
разработано. При ваготонической, парасимпатикотонической форме синдрома,
сопровождающейся усилением перистальтики кишечника, в ряде случаев
используют 0,1% раствор атропина сульфата*, не более 1 капли 3 раза в день.
Комплексные препараты, содержащие белладонну (беллоид, беллатаминал,
белласпон), не прошли апробации у новорожденных и грудных детей. При
симпатикотоническои форме рассматриваемого синдрома в случаях стойких
тахиаритмий и артериальной гипертепзии целесообразно назначение
бета-адреноблокаторов (анаприлина, обзидана, индерала) из расчета 1-2
мг/(кг*сут) в 3 приема. Реальные контролируемые методы воздействия на
"малые" симптомы вегетативных нарушений при HГИЭ (мраморность кожных
покровов, гипер- или ангидроз и т. д.) в настоящее время не разработаны.
Сохранение явления jitteriness или близкого ему по содержанию синдрома
повышенной нервно-рефлекторной возбудимости возможно в резидуальном периоде
HГИЭ, однако единой тактики в его лечении в настоящее время не выработано. В
связи с тем, что за рубежом к этому состоянию относятся как к пограничному,
существует тактика наблюдения за детьми c jitteriness без лечения. В
отечественной практике наиболее распространено лечение этих детей
фенобарбиталом 3-4 мг/(кг*сут), однако в связи с появлением противоречивых
данных о возможном негативном влиянии длительного приема фенобарбитала на
ветвление (sprouting) дендритов, IQ (коэффициент интеллектуальности) детей,
а также формировании гипердинамического синдрома, данный протокол ведения
нельзя считать оптимальным. По нашим наблюдениям, 10% детей с явлениями
повышенной нервно-рефлекторной возбудимости отвечают на назначение
фенобарбитала еще более выраженным возбуждением.
Препаратом выбора в такой ситуации может служить диазепам в дозе 0,3-0,5
мг/(кг* сут) (с учетом об особенностях действия диазепама различных
технологий производства). Hазначение диазепама имеет патогенетический
характер, так как диазепам относится к категории метаботропных блокаторов
глютаматовых рецепторов, а также активирует эндогенную ГАМК. К сожалению,
приблизительно с такой же частотой, как фенобарбитал, диазепам оказывает
возбуждающее действие на ребенка. Широко распространено назначение
перечисленных препаратов в сочетании с ноотроиными препаратами, имеющими
тормозное действие. К ним относится пантогам**, назначаемый из расчета 30-40
мг/кг массы тела в сутки и фенибут** - 15-20 мг/кг массы тела в сутки. В
ряде случаев на фоне повышенной нервно рефлекторной возбудимости у детей
формируются грубые расстройства сна с тяжелым засыпанием и частыми
пробуждениями. В этих случаях при неэффективности указанной выше терапии
целесообразно назначать нитразепам* (радедорм, эуноктин) в тех же дозах, что
и диазепам. Hами наблюдалось три грудных ребенка, перенесших антенатальную
гипоксию, с тяжелыми нарушениями сна, не курабельными перечисленными видами
терапии, а также фитотерапией, гомеопатической терапией и режимом сна и
бодрствования. Заметный эффект наступил (сокращение числа пробуждений в 5-6
раз) при использовании в течение 2 мес сочетания пантогама в указанной
дозировке и малого нейролентика тириодазина** (сонапакса, меллерила) в дозе
5 мг 3 раза в сутки.
При задержках психического, моторного и речевого развития базовыми
препаратами являются ноотропные средства (ноотропил, пантогам,
пиридитол**(энцефабол, пиритинол) - 50 мг 3 раза в сутки), аминалон**
(гамиалон) - 125 мг 2 раза в сутки). Предпочтительность того или иного
препарата весьма индивидуальна и зависит от чувствительности и переносимости
ребенком препарата, а также от сочетаемости синдромов (при преобладании
возбудимости у ребенка предпочтительнее пантогам, при вялости - ноотропил,
энцефабол).
Hаряду с ноотропными препаратами, применяются занятия, направленные на
развитие нарушенной функции. При задержке моторного развития применяют
различные методики, основанные на онтогенетических, аналитических и
рефлекторных принципах (методики К. и Б. Бобатов, Войта, Кэбота, Фелпса, К.
А. Семеновой и т. д.). Важнейшем моментом в этих методиках является
формирование цепных тонических реакций, способствующих обретению новых
двигательных навыков, и преодоление тех тонических реакций, которые
соответствуют предыдущему этапу эволюции ребенка и препятствуют его
моторному развитию. Существуют соответствующие педагогические программы,
направленные на развитие психического, предречевого и речевого развития,
наиболее перспективными из которых являются игровые методы терапии.
Фитотерапевтические, гомеопатические, остеопатические и другие методы
лечения в настоящей работе не рассматриваются, так как их применение
основано на принципах, не являющихся основополагающими в этом исследовании.
*************************************************
Sergey I. Fomichev M.D.
Child Neurology Outpatient Clinic
7, Pozjarsky Al., Moscow, 119034, Russia
Tel. 7 095 2025820
fomichev@dknp.psi.med.ru
--------------------------------
Информационная Медицинская Сеть HЕВРОHЕТ
http://www.neuro.net.ru
--- ifmail v.2.14dev3
* Origin: Medlux InterNetNews site, Moscow, Russia (2:5080/1003@fidonet)
13.06.2002 23:25:50, Шин
разработано. При ваготонической, парасимпатикотонической форме синдрома,
сопровождающейся усилением перистальтики кишечника, в ряде случаев
используют 0,1% раствор атропина сульфата*, не более 1 капли 3 раза в день.
Комплексные препараты, содержащие белладонну (беллоид, беллатаминал,
белласпон), не прошли апробации у новорожденных и грудных детей. При
симпатикотоническои форме рассматриваемого синдрома в случаях стойких
тахиаритмий и артериальной гипертепзии целесообразно назначение
бета-адреноблокаторов (анаприлина, обзидана, индерала) из расчета 1-2
мг/(кг*сут) в 3 приема. Реальные контролируемые методы воздействия на
"малые" симптомы вегетативных нарушений при HГИЭ (мраморность кожных
покровов, гипер- или ангидроз и т. д.) в настоящее время не разработаны.
Сохранение явления jitteriness или близкого ему по содержанию синдрома
повышенной нервно-рефлекторной возбудимости возможно в резидуальном периоде
HГИЭ, однако единой тактики в его лечении в настоящее время не выработано. В
связи с тем, что за рубежом к этому состоянию относятся как к пограничному,
существует тактика наблюдения за детьми c jitteriness без лечения. В
отечественной практике наиболее распространено лечение этих детей
фенобарбиталом 3-4 мг/(кг*сут), однако в связи с появлением противоречивых
данных о возможном негативном влиянии длительного приема фенобарбитала на
ветвление (sprouting) дендритов, IQ (коэффициент интеллектуальности) детей,
а также формировании гипердинамического синдрома, данный протокол ведения
нельзя считать оптимальным. По нашим наблюдениям, 10% детей с явлениями
повышенной нервно-рефлекторной возбудимости отвечают на назначение
фенобарбитала еще более выраженным возбуждением.
Препаратом выбора в такой ситуации может служить диазепам в дозе 0,3-0,5
мг/(кг* сут) (с учетом об особенностях действия диазепама различных
технологий производства). Hазначение диазепама имеет патогенетический
характер, так как диазепам относится к категории метаботропных блокаторов
глютаматовых рецепторов, а также активирует эндогенную ГАМК. К сожалению,
приблизительно с такой же частотой, как фенобарбитал, диазепам оказывает
возбуждающее действие на ребенка. Широко распространено назначение
перечисленных препаратов в сочетании с ноотроиными препаратами, имеющими
тормозное действие. К ним относится пантогам**, назначаемый из расчета 30-40
мг/кг массы тела в сутки и фенибут** - 15-20 мг/кг массы тела в сутки. В
ряде случаев на фоне повышенной нервно рефлекторной возбудимости у детей
формируются грубые расстройства сна с тяжелым засыпанием и частыми
пробуждениями. В этих случаях при неэффективности указанной выше терапии
целесообразно назначать нитразепам* (радедорм, эуноктин) в тех же дозах, что
и диазепам. Hами наблюдалось три грудных ребенка, перенесших антенатальную
гипоксию, с тяжелыми нарушениями сна, не курабельными перечисленными видами
терапии, а также фитотерапией, гомеопатической терапией и режимом сна и
бодрствования. Заметный эффект наступил (сокращение числа пробуждений в 5-6
раз) при использовании в течение 2 мес сочетания пантогама в указанной
дозировке и малого нейролентика тириодазина** (сонапакса, меллерила) в дозе
5 мг 3 раза в сутки.
При задержках психического, моторного и речевого развития базовыми
препаратами являются ноотропные средства (ноотропил, пантогам,
пиридитол**(энцефабол, пиритинол) - 50 мг 3 раза в сутки), аминалон**
(гамиалон) - 125 мг 2 раза в сутки). Предпочтительность того или иного
препарата весьма индивидуальна и зависит от чувствительности и переносимости
ребенком препарата, а также от сочетаемости синдромов (при преобладании
возбудимости у ребенка предпочтительнее пантогам, при вялости - ноотропил,
энцефабол).
Hаряду с ноотропными препаратами, применяются занятия, направленные на
развитие нарушенной функции. При задержке моторного развития применяют
различные методики, основанные на онтогенетических, аналитических и
рефлекторных принципах (методики К. и Б. Бобатов, Войта, Кэбота, Фелпса, К.
А. Семеновой и т. д.). Важнейшем моментом в этих методиках является
формирование цепных тонических реакций, способствующих обретению новых
двигательных навыков, и преодоление тех тонических реакций, которые
соответствуют предыдущему этапу эволюции ребенка и препятствуют его
моторному развитию. Существуют соответствующие педагогические программы,
направленные на развитие психического, предречевого и речевого развития,
наиболее перспективными из которых являются игровые методы терапии.
Фитотерапевтические, гомеопатические, остеопатические и другие методы
лечения в настоящей работе не рассматриваются, так как их применение
основано на принципах, не являющихся основополагающими в этом исследовании.
*************************************************
Sergey I. Fomichev M.D.
Child Neurology Outpatient Clinic
7, Pozjarsky Al., Moscow, 119034, Russia
Tel. 7 095 2025820
fomichev@dknp.psi.med.ru
--------------------------------
Информационная Медицинская Сеть HЕВРОHЕТ
http://www.neuro.net.ru
--- ifmail v.2.14dev3
* Origin: Medlux InterNetNews site, Moscow, Russia (2:5080/1003@fidonet)
13.06.2002 23:25:50, Шин
а помните , я в детской медицине эту тему про препараты подняла , как на меня набросились((??
13.06.2002 23:05:40, Cinderella
Я?
13.06.2002 23:13:06, Шин
нет)) что вы, не вы... вы были одна из немногих , кто прислушивался , а не злобно и беспричинно нападал))
13.06.2002 23:21:37, Cinderella
просто я могла быть. Перечитав эти статьи, я увидела и про лекраства. Когда я для себя их копировала для меня главное было
1 методика установки диагноза
2 - нелекарственные методы (я не верила в диагноз, но и полностью освободиться от нагнетания не могла, поэтому нелекарственные методы готова была попробовать)
сейчс увидела много нового :) 13.06.2002 23:25:04, Шин
1 методика установки диагноза
2 - нелекарственные методы (я не верила в диагноз, но и полностью освободиться от нагнетания не могла, поэтому нелекарственные методы готова была попробовать)
сейчс увидела много нового :) 13.06.2002 23:25:04, Шин
Вывод моего мужа, прочитавшего все это (и не только сегодня):
Пелагее нужна зарядка для ума, т.к. она математик, наверное хороший, сейчас не работает, дабы мозги её не засохли- их надо тренировать.
Мы- полигон её тренировок. 13.06.2002 22:04:34, Detka
Пелагее нужна зарядка для ума, т.к. она математик, наверное хороший, сейчас не работает, дабы мозги её не засохли- их надо тренировать.
Мы- полигон её тренировок. 13.06.2002 22:04:34, Detka
:))))0 мы примерно того же мнения) недавно обсуждали это в реале с Елью:)) может подтвердить:)
14.06.2002 00:39:22, Юляшка
Не пойду!!! Не пойду!!! Не пойду!!! Я русский не понимаю и вообще, недалекая... Нечего мне там делать!!! :))))))
13.06.2002 21:26:16, lenka-penka
народ, ну давайте к людям с юмором..как там у Булгакова - нету валюты? ну нету, нету..только успокойся..:))
13.06.2002 21:18:08, Евра
Быстрова, дело в том, что я не способна писать Вашим языком. Внизу в конференции общества было упоминание о том, как часто дают психотропные лекарства в России младенцам. Я не нашла это упоминание, когда хотела ответить - и вынесла это отдельной темой. Никаким образом унижать или .. не в состоянии употреблять Вашу лексику, извините - я не хотела.
13.06.2002 21:15:14, Пелагея
Лен, мона я тут отвечу? Тебе?
Прально Евра сказала- забей!!!
Ничего другого не остается.
"Переход на личности"- это последний хит тезки (Пелагеи) :)
Кароч, забей!
Хотела бы Пелагея здраво что-нить именно обсудить, она бы тут писала. А тут снова провокация. Я не понимаю- ей делать нечего последнее время???
Марина, если ты меня читаешь- я НЕ перехожу на личности, а выражаю своё ФИ твоим методом ведения дискуссий!!!
А "в честном бою" здесь ты ИМХО теперь и не появишься.
Извините, конечно, но ВСЁ это уже ТАК достало!!! :( 13.06.2002 21:06:21, Detka
Прально Евра сказала- забей!!!
Ничего другого не остается.
"Переход на личности"- это последний хит тезки (Пелагеи) :)
Кароч, забей!
Хотела бы Пелагея здраво что-нить именно обсудить, она бы тут писала. А тут снова провокация. Я не понимаю- ей делать нечего последнее время???
Марина, если ты меня читаешь- я НЕ перехожу на личности, а выражаю своё ФИ твоим методом ведения дискуссий!!!
А "в честном бою" здесь ты ИМХО теперь и не появишься.
Извините, конечно, но ВСЁ это уже ТАК достало!!! :( 13.06.2002 21:06:21, Detka
Это это хамство с обменом личной информацией обо мне и обсуждением достаточно ли мне секса Вы называете честным боем? Кто-то солгал в Обществе - и поэтому разговор возник в Обществе.
14.06.2002 06:14:49, Пелагея
если честно, то не понимаю зачем это все вообще, не хочешь не давай, а вообще не нужно было только обидело многих
13.06.2002 21:01:27, ен
Ленок, беспонту всё это! Она никого , кроме себя не слышит всё равно! А если её тему не поддерживает большинство, то переводит беседу в другое русло:-) Евра правильно сказала ЗАБЕЙ!!!:)
13.06.2002 20:54:42, ЕгорОля
Штучка, забей на них:)).Вообще отвратительные обсуждения, ИМХО.И то, что касалось магазинов,и это топик туда же.Знаешь, мне ВПЕРВЫЕ стало действительно неприятно.Зачем обащться с лбдьми, которые априоре тебя (ну, не тебя, конечно, это я обобщаю), недолюбливают ?? Не могу даже понять - если у них все так хорошо , то должны наоборот быть добрее, что ли..а тут - злобство просто.Ведут себя как миссинеры, проповедующие дикарям.Давайте будем нести искусство людям.Зачем тогда посещать росийский сайт? Не понимаю..
13.06.2002 20:49:16, Евра
вот и я о том же...меня больше именно это задело! ты правильно меня поняла и я рада, что помимо таких есть другие замечтаельные мамочки, живущие не в России, ЕгорОля например:)
13.06.2002 20:52:36, Штучка®
Света, эти люди, они нас не недолюбливают! Они нас жалеют, недоумков! А еще они знают, как лучше и правильнее для ВСЕХ!
13.06.2002 21:27:55, lenka-penka
я , если честно, там участвую просто от скуки.На дачу сегодня поехать не смогла.Дома делать нечего..вот и сижу..участвую.. а вот что там делают столько времени наши проповедники? интересно..дети, наверное, без присмотра..
13.06.2002 21:14:08, Евра
Олькин, молчи! А то потом снова заграничная и общество будут нас хаять- гормональные тупые мамки распоясались...
Ух млииииииин!... 13.06.2002 21:08:08, Detka
Ух млииииииин!... 13.06.2002 21:08:08, Detka
Кстати, вспомнила, насчет гормональных мамок- вот скажите мне, кто из нас более гормональный???
(я в плане кормежки и связанных с ней гормонов)
М.б. уже стоит сделать выводы, что кормящие гормоны и правда есть и играют так, что дух захватывает у всего сайта???
уууууууууу, а потом эту тему пристрелят как оскорбительную...
всё, молчу!!!!!!!!!! 13.06.2002 21:10:03, Detka
(я в плане кормежки и связанных с ней гормонов)
М.б. уже стоит сделать выводы, что кормящие гормоны и правда есть и играют так, что дух захватывает у всего сайта???
уууууууууу, а потом эту тему пристрелят как оскорбительную...
всё, молчу!!!!!!!!!! 13.06.2002 21:10:03, Detka
гормоны-не гормоны..стресс то надо снимать.У все бывает плохое настроение..просто неприятно, что для снятия стресса выбирается такое место и такая форма.Но интернет - паутина мировая, так что никуда не денешься:)).Да вообще- откуда бы там стрессу взяться, при такой счастливой жизни..опять непонятно..все, пока.Чего-то мне уже и это занятие наскучило:)).
13.06.2002 21:16:45, Евра
А вообще хочется громко ругаться матом после таких провокаций. Но не буду. 13.06.2002 20:49:02, Welle
Читайте также
Процедура установления отцовства: какие документы необходимы и какие права это дает
Для чего вообще устанавливать отцовство?
