Отказ от обслуживания в поликлинике.

В детской поликлинике я повляюсь довольно редко, т.к. ребенок наблюдается у знакомых педиатра и неврапатолога.
Наш участковый педиатр настаивает. что бы я написала расписку, что от услуг их поликлиники отказываюсь, т.к. наблюдаюсь платно.
Чем мне грозит такая расписка - полным отлучением от всех услуг этой поликлиники до взросления ребенка?
И имеет ли она право требовать от меня такую расписку?